保险基金价格制定_保险基金趋势

1.5G来了, 赋能互联网+各行业重塑

2.基本医疗保险药品目录支付标准

3.医疗保险基金支付范围由谁制定

4.基本医疗保险基金支付范围由什么组织制定

5.基本养老保险基金投资管理办法

6.基本医疗保险基金支付范围由谁组织制定

7.北京市企业职工生育保险规定

保险费率是保险人按保险金额向投保人或被保险人收取保险费的比例,是计算保险费的依据,保险人在厘定费率时要贯彻权利与义务相等的原则。

很多人搞不明白保险的相关概念，可以看看这篇文章：《正确的投保姿势，几分钟教会你如何投保！》

保险费率公式为保险费率=保险费/保险金额。保险费率组成是包括纯费率和附加费率两个部分。

纯费率

它是保险费率的主要部分，据此计算出来的保险费，是建立保险基金的主要来源，足以支付财产保险的损失补偿和人身险的保险给付。

财产险的纯费率必须根据各类财产的损失率加以确定。所谓报失率，就是保险金额和支付赔款之间的比例，它是根据一定时期中某种危险造成某类保险标的损失的结果，经过分析研究而确定的。

至于人身保险的纯费率，则是根据某种人身保险中，保险人的责任范围、保险期限、交费时间以及被保险人的年龄来确定的。

附加费率

保险人在办理保险业务时，需要支付工资、业务费用、防灾补助及其他各项费用。根据这些费用支出的实际数与保险金额之间的合理比例，制订出附加费率。

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保险费率 什么是保险费率

保险费是投保人为转移风险、取得保险人在约定责任范围内所承担的赔偿(或给付)责任而交付的费用；也是保险人为承担约定的保险责任而向投保人收取的费用。保险费是建立保险基金的主要来源，也是保险人履行义务的经济基础。 保险费率，是每一保险金额单位与应缴纳保险费的比率。保险费率是保险人用以计算保险费的标准。保险人承保一笔保险业务，用保险金额乘以保险费率就得出该笔业务应收取的保险费。计算保险费的影响因素有保险金额、保险费率及保险期限，以上三个因素均与保险费成正比关系，即保险金额越大，保险费率越高，或保险期限越长，则应缴纳的保险费就越多。其中任何一个因素的变化，都会引起保险费的增减变动。保险金额单位一般为1000元或100元，所以保险费率通常用千分率或百分率来表示。

保险费率一般由纯费率和附加费率两部分组成。习惯上，将由纯费率和附加费率两部分组成的费率称为毛费率。纯费率也称净费率，是保险费率的主要部分，它是根据损失概率确定的。按纯费率收取的保险费叫纯保费，用于保险事故发生后对被保险人进行赔偿和给付。附加费率是保险费率的次要部分，按照附加费率收取的保险费叫附加保费。它是以保险人的营业费用为基础计算的，用于保险人的业务费用支出、手续费支出以及提供部分保险利润等。

费率的构成

纯保险费率：保险额损失率+稳定系数：（保险额损失率=保险赔款总额/总保险金额×1000‰）

附加费率：（保险业务经营的各项费用+适当的利润）/纯保险收入总额

保险费率厘定的基本原则

保险人在厘定费率时要贯彻权利与义务相等的原则，具体而言，厘订保险费率的基本原则为充分、公平、合理、稳定灵活以及促进防损原则。

1、充分性原则

指所收取的保险费足以支付保险金的赔付及合理的营业费用、税收和公司的预期利润，充分性原则的核心是保证保险人有足够的偿付能力。

2、公平性原则

指一方面保费收入必须与预期的支付相对称；另—方面被保险人所负担的保费应与其所获得的保险权利相一致，保费的多寡应与保险的种类、保险期限、保险金额、被保险人的年龄、性别等相对称，风险性质相同的被保险人应承担相同的保险费率，风险性质不同的被保险人，则应承担有差别的保险费率。

3、合理性原则

指保险费率应尽可能合理，不可因保险费率过高而使保险人获得超额利润。

4、稳定灵活原则

指保险费率应当在一定时期内保持稳定，以保证保险公司的信誉；同时，也要随着风险的变化、保险责任的变化和市场需求等因素的变化而调整，具有一定的灵活性。

5、促进防损原则

指保险费率的制定有利于促进被保险人加强防灾防损，对防灾工作做得好的被保险人降低其费率；对无损或损失少的被保险人，实行优惠费率；而对防灾防损工作做得差的被保险人实行高费率或续保加费。

保险费率厘定的一般方法

实务中确定保险费率的方法主要有观察法、分类法和增减法。

（一）观察法

观察法又被称为个别法或判断法，它就某一被保危险单独厘定出费率，在厘定费率的过程中保险人主要依据自己的判断。之所以采用观察法，是因为保险标的的数量太少，无法获得充足的统计资料来确定费率。

（二）分类法

分类法是指将性质相同的风险，分别归类，而对同一类各风险单位，根据它们共同的损失概率，订出相同的保险费率。在分类时应注意每类中所有各单位的风险性质是否相同，以及在适当的长期中，其损失经验是否一致，以保证费率的精确度。分类费率确定之后，经过一定时期，如与实际经验有所出入，则应进行调整，其调整公式为：

其中，M—调整因素，即保险费应调整的百分比；A—实际损失比率；E—预期损失比率；C—信赖因素。对于许多具体业务来说，费率的调整比费率的计算更重要。采用上面的公式来决定费率调整的百分比，关键在于确定信赖因素C的大小。信赖因素的大小，表示经验期间所取得的数据的可信赖程度。客观地确定信赖因素的大小，也是非寿险精算的内容之一。

（三）增减法

增减法是指在同一费率类别中，根据投保人的或投保标的的情况给以变动的费率。其变动或基于在保险期间的实际损失经验，或基于其预想的损失经验，或同时以两者为基础。增减法在实施中又有表定法、经验法、追溯法、折扣法等多种形式。

1、表定法

表定法以每一危险单位为计算依据，在基本费率的基础之上，参考标的物的显著危险因素来确定费率。表定法的优点在于：1)能够促进防灾防损。若被保险人的防灾防损意识不强，可能会面临较高的保险费率，为了改变这一状况，被保险人将主动减少有关危险因素。2)适用性较强。表定法可适用于任何大小的危险单位，而经验法和追溯法不能做到这一点。其缺点主要是使用该法成本太高，保险机构为了详细了解被保险人的情况，经常要文付大量营业费用。另外，该法只注重物质或有形的因素而忽视了人的因素，这是片面的。

2、经验法

该方法是根据被保险人过去的损失记录，对按分类法计算的费率加以增减，但当年的保费率并不受当年经验的影响，而是以过去数年的平均损失，来修订未来年份的保险费率。经验法的理论基础是：凡能影响将来的危险因素，必已影响过去的投保人的经验。其计算公式如：

其中，M—保险费率调整的百分比，A—经验时期被保险人的实际损失，E—被保险人适用某分类时的预期损失，C—信赖因素，T—趋势因素(考虑平均赔偿金额支出趋势及物价指数的变动)。经验法的优点是，在决定被保险人的保费时，已考虑到若干具体影响因素，而表定法只给出了物质因素，没有包括非物质因素。与表定法相比，经验法更能全面地顾及到影响危险的各项因素。经验法主要应用于汽车保险、公共责任保险、盗窃保险等。

3、追溯法

该法是依据保险期间的损失为基础来调整费率的。投保人起初以其他方法(如表定法或经验法)确定的费率购买保单，而在保险期届满后，再依照本法最后确定保费。如果实际损失大，缴付的保费就多；实际损失小，缴付的保费就少。追溯保险费的计算公式是

其中，RP—计算所得的追溯保险费；BP—基本保险费；L—实际损失金额，LCF—损失调整因子(其数值大于1)；TM— 税收系数。基本保险费由两部分组成，一部分用于支付与理赔有关的各种费用，一部分用于弥补超过最大保险费的损失额。基本保费经常为标准保险费的某一百分比。损失调整系数将随着损失变动而变动的费用考虑在内，税收系数则是一个将税收因素考虑在保费之内的数字。追溯法的计算方法不止一种，它视具体情况而定，追溯法计算复杂，其应用范围不广，仅局限于少数大规模投保人。

[编辑本段]保险费和保险费率的区别与联系

保险费是指被保险人参加保险时，根据其投保时所订的保险费率，向保险人交付的费用。保险费率是指按保险金额计算保险费的比例。

保险费是指被保险人参加保险时，根据其投保时所订的保险费率，向保险人交付的费用。当保险财产遭受灾害和意外事故造成全部或部分损失，或人身保险中人身发生意外时，保险人均要付给保险金。保险费由保险金额、保险费率和保险期限构成。保险费的数额同保险金额的大小、保险费率的高低和保险期限的长短成正比，即保险金额越大，保险费率越高，保险期限越长，则保险费也就越多。交纳保险费是被保险人的义务。如被保险人不按期交纳保险费，在自愿保险中，则保险合同失效；在强制保险中，就要附加一定数额的滞纳金。交纳保险费一般有4种方式：一次交纳、按年交纳、按季交纳、按月交纳。

保险费率是指按保险金额计算保险费的比例。以财产保险为例，它是根据保险标的的种类，危险可能性的大小，存放地点的好坏，可能造成损失的程度以及保险期限等条件来考虑的。计算保险费率的保险金额单位一般以每千元为单位，即每千元保险金额应交多少保险费，通常以‰来表示。保险费率由纯费率和附加费率两个部分组成。这两部分费率相加叫做毛费率，即为保险人向被保险人计收保险费的费率。

当您支付保险费时，您是否留意过，您所交的保险费是您所买保险的合法价格吗？您在买保险时有没有像买商品那样复过秤？事实上，个别保险公司超过规定标准多收客户保险费的现象在一些地方也曾发生过。

目前，我国已开办的保险种类达几百种之多，每一险种都有各自的保险条款和费率标准，而根据《保险法》规定，保险条款和费率的制订须通过人民银行批准，保险公司不得擅自更改、制定保险条款和保险费率。因此，您在向保险公司投保时，首先要向保险公司索取您所买险种的保险条款和费率规章，并加以仔细阅读，特别是要了解一下该险种的保险费率，看是否与人民银行批准的保险费率相吻合。倘若您发现保险公司多收了您的保险费或对该保险费率有怀疑时，您可向人民银行反映，寻求帮助。

基本医疗保险药品目录支付标准

数字经济时代，以5G通信、大数据、云计算、物联网、区块链、人工智能等为代表的新兴技术应用，令原本沉睡在各行业领域深处的大量数据要素重新焕发生命力，快速革新着各行业领域生态发展。以5G技术在保险行业领域的创新应用为例，“5G+”技术应用催化着传统保险定价、风控、理赔等业务功能的全面革新。

一、保险定价

所谓保险定价，其实质即是利用大数法则与概率统计，通过对某一类风险单位进行观察，估测出损失发生的概率从而制定合理的保费，保持保险公司运营稳定，保证保险基金足以覆盖被保险人所遭受的损失。因此，大量的保险案例数据成为制定合理保险定价的重要影响因素。

但随着5G通信等新兴技术快速应用发展，人们对于数据的挖掘利用日益精细化，对于风险的把控也日益精准，从而令保险动态定价与个性化定价成为可能。

以工程保险定价为例

在5G通信技术的快速应用下，万物互联不再是梦想，保险公司不仅能够通过各类工程风险的历史数据进行费率厘定，还能通过实时收集的相关工程风险数据，如工程机械设备的操作、运行数据，相关建设环节的施工现场数据，项目经理、工程监理等人员的出勤数据，相关建设活动主体的信用履约数据等，为各类工程保险的风险定价形成更为精准、可靠、个性化的参考数据。

在大数计算、概率统计基础上，通过5G通信技术应用提供的更深层次、精细化的数据分析挖掘，一方面有效提高着保险公司对于风险的把控，利于更合理的制定保险费率；另一方面也赋能传统保险业务形态革新，化被动保险服务为主动，提供更加个性化、定制化的保险服务，提高市场竞争力。

二、保险风控

风控管理，一直是现代金融业的重要管理内容之一。从保险业的传统风控模型上来看，其对于过往历史数据的依赖性极强，这就导致传统保险风控存在以下两方面的局限性：

1.数据真实性。在传统保险风控模式下，由于线下管理环节较多，人为风险因素较高，相关保险数据的真实性难以有效保证，存在一定情况。

2.数据滞后性。传统保险风控模式下，风控模型建立多基于大量历史数据、静态数据基础，存在一定滞后性，无法实时反映现有风险情况。

目前，随着市场风险环境日益复杂，传统保险风控模式受限于风控数据的真实性、滞后性，亟需向实时、动态、智能化的风控模式转型发展。

5G通信技术为全新的保险风控模式提供可能：高速完整传输、低通信延迟、超大传输容量的5G通信技术应用令万物互联成为可能，传统保险风控模式下的历史数据将逐渐被大量、高频、多维度的动态实时数据取代，成为判定风险和控制风险的可靠依据。

在全新保险风控模式下，保险风控服务将不仅停留在投保与理赔环节，更多的将深入保后过程风险管理当中。以工程保险领域为例，在5G通信技术应用下：

1.工程机械设备将通过5G传感器即时向设备管理中台传输设备运行、操作数据，并对违规或危险操作作出预警，有效规避工程机械设备的操作、运行风险。

2.施工人员脚手架、模板、塔式起重机等高空作业环节，通过5G监控摄像技术实时向管理中台提供现场施工画面，并通过AI智能分析实现异常预警，支持相关管理人员及时进行隐患排查与整治，避免风险事故发生。

在未来的工程质量、安全、设备财产安全等保险保障服务中，上述5G技术应用都将成为保险公司有效控制管理风险的重要手段。

三、保险理赔

在保险理赔环节中，“理赔难”、“理赔慢”历来是众多保险用户的一致认知。但事实上，依据2019年上半年银保监会对于多家险企的调研数据显示，13家险企的理赔获均在97%以上。因此，“理赔慢”问题才是影响保险理赔服务质量的重要问题。

从保险理赔流程来看，从事故发生到理赔成功，通常要经过报险报案、查勘定损、签收审核索赔单证、理算复核、审批、赔付结案复杂的流程；期间需要收集大量证据、填报大量的表格，过程复杂繁琐，费用率高。尤其，传统保险理赔勘察定损、调查取证、理赔审核都依赖线下人员，消耗大量人力、时间成本的同时，也为消费者带来不良用户体验。

此外，保险理赔涉及投保人、被保险人、保险公司、公估人员、供应商人员等。传统线下理赔处理方式，每个环节都存在虚报、谎报和漏报的潜在可能。

5G通信技术超快的速率，极大的流量，超短的时延和低功耗使万物互联变成可能。通过5G网络技术，保险理赔人员可以通过高清视频、照片上传等方式进行远程理赔，甚至通过AI智能风控模型进行智慧理赔。一方面，免除用户现场理赔等待，提供优质的及时保险理赔服务；另一方面也有效避免线下人工环节的道德逆向选择风险。

5G时代已经来临，5G技术应用将为保险业注入创新活力和服务价值，重新赋能保险定价、风控、理赔等业务环节。

医疗保险基金支付范围由谁制定

一、什么是医保支付标准?

医保支付标准是指基本医疗保险参保人员使用医保项目时,基本医疗保险基金支付费用的基准。在支付标准以内的部分由参保人和医保基金按比例分担,支付标准以外的部分由参保人自付。如下图所示的例子,患者买这盒药时,8元由参保人和医保基金按报销比例分担,而超出医保支付标准的2元医保是不负担的,由患者自付。

除了药品有医保支付标准外,医用耗材、医疗服务项目也有其相应的医保支付标准。目前,仅有国家医保谈判药品和国家集采药品已有明确的医保支付标准。其中,谈判药品支付标准为针对独家品种谈判确定的价格,实行“一品一价”,且全国执行统一标准;集采药品支付标准则为中选价格,同通用名品种均以此为标准支付,但在当前允许多家企业同时中选的规则设计下,同一品种在不同省份的支付标准并不相同。

而对于医用耗材和医疗服务项目,由于我国幅员辽阔,地区间经济发展、基金筹资水平存在较大差异,以及医保统筹尚处于较低水平等原因,其医保支付标准也尚无全国层面的统一标准,一般由省级医保行政部门根据当地情况来制定。

二、药品医保支付标准如何确定?

2020年,国家医保局在《基本医疗保险用药管理暂行办法》中明确了药品医保支付标准的确定办法:1、独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准;2、非独家药品中,国家集采中选药品,按照集采的有关规定确定支付标准;3、其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准;4、执行政府定价的品和第一类精神药品,支付标准按照政府定价确定。

按照上述规则,除执行政府定价的品和第一类精神药品外,其他类别药品均可以通过国家医保目录调整和国家集采确定支付标准。那么,具体是怎么实施的呢?

1.医保目录谈判药品

国家医保每年在目录调整时,都会对专家评审的独家品种开展药品谈判工作。医保方与企业代表展开现场谈判,最终以双方均可接受的价格纳入医保药品目录,并确定谈判价格即为全国统一的医保支付标准。在今年的目录调整工作中,国家医保局发布了《谈判药品续约规则》,首次明确了纳入常规目录管理、简易续约和重新谈判三种谈判药品续约规则,并相对应地明确了其各自的医保支付标准确定方式:

对于“纳入常规目录管理”,既往条件为“原谈判药变为非独家品种”,今年则增加了“连续两个协议周期均未调整支付标准和支付范围的独家药品”这一新条件,同时明确,这一部分纳入常规目录的独家药品将暂执行现行支付标准,即当年谈判确定的价格。

“简易续约”即指对于“已通过谈判成功纳入医保药品目录的独家药品在基金支出未超出预算200%,未来两年基金支出增幅合理,市场环境未发生重大变化”的品种,直接按照基金实际支出与基金支出预算的情况及因调整支付范围所致的基金支出预算增加值的变化情况,按照相应的规则重新测算医保支付标准,并将有效期续约2年。

2.国家集采药品

自国家医保局成立以来,已先后开展了七批国家组织药品集中带量采购,累计成功采购药品达294种。此外,各地也同步开展了不同形式的省级和省际联盟集采,采购品种覆盖了化学药、中成药、生物制剂三大领域。

表 国家组织药品集中带量采购情况

2019年3月,国家医保局发布了《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》,明确要做好医保支付标准与采购价格协同。同年9月,在国家医保局等九部委发布的《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》中再次明确了该项措施。具体来看,国家集采药品的医保支付标准的确定方法为:中选药品,以集采中选价格作为该通用名的医保支付标准;价格高于支付标准的药品,超出支付标准的部分由患者自付,同时鼓励非中选企业主动降价,向支付标准趋同;价格低于支付标准的药品,按实际价格支付。

不过需要注意的是,由于国家集采的中选规则为单个品种允许多个厂家中选,中选价格也可以不同。因此在实际执行中,各省均以该省份供应企业中选产品的价格作为当地医保支付标准,由此也导致国家集采药品同一品种在不同省份的医保支付标准不相同的情况。

3.拟纳入医保目录的非独家品种

医保目录内的非独家品种以往并不在医保支付标准的管理范围内。《基本医疗保险用药管理暂行办法》发布后,今年的医保目录调整也在首次提出非独家品种竞价规则的同时,明确成功竞价纳入医保目录的品种将同步确定其医保支付标准。

根据本次目录调整公布的《非独家药品竞价规则》,对于经专家评审纳入常规目录的非独家药品,医保将进行测算,确定医保支付意愿,即医保的预期价格。当有至少1家企业报价不高于医保预期价格时,该药品即可被纳入医保常规目录。医保将取企业最低报价和医保预期价格的70%两者中的较高的价格作为该药品的医保支付标准,该标准有效期为2年。与此同时,要求报价企业承诺在2年之内,向全国的医保定点医药机构供货价格不高于企业报价,减少患者因超支付标准而造成的自付。

以往,由于药品价格为企业自主定价,不仅同种药品不同厂家之间价格差异较大,甚至同厂家药品在不同省份之间也有价格差异,一定程度上导致医保部门无法对该药品纳入医保后的基金支出影响做出准确预判。本次目录调整将改变这一现状,通过形成全国统一的非独家药品的医保支付标准,将这部分药品纳入支付管理范围内,进一步促进更多药品价格回归合理区间。

4.其他医保目录内药品

现行2021版药品目录中共有药品2860种,除协议期内谈判药品275种外,其余2585种药品均没有确定国家统一的医保支付标准。而这部分药品也成为各地开展医保支付标准改革试点的对象。

据不完全统计,截至目前,已有20余省份开展医保药品支付标准试点工作,主要针对国家医保局指出的30个目录内品种确定医保支付标准,并结合各省实际情况制定省内支付标准试点品种目录,实现省内支付标准统一,试点周期一般为2年。

整体来看,各省试点品种虽然数量不多,且主要从小病种、小市场量品种入手,涉及重大疾病、慢等临床必需的品种相对较少,但对于建立药品医保支付标准体系来说也是一个很好的开端。下一步,国家层面可以将各地试点的经验进行总结归纳,能够为探索建立全国统一的医保药品支付标准打下坚实的基础。

基本医疗保险基金支付范围由什么组织制定

医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府有权进行补充。

医疗保险统筹基金的含义：

1、医疗保险统筹基金是指某统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人帐户后的其余部分；

2、医疗保险统筹基金属于全体参保人员，由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用，主要用于支付参保职工发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等；

3、医疗保险统筹基金实行专项储存、专款专用，任何单位和任何个人都不得挪用。

医疗保险的作用有：

1、有利于提高劳动生产率，促进生产的发展；

医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产；

2、调节收入差别，体现社会公平性；

医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段；

3、维护社会安定的重要保障；

医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制；

4、促进社会文明和进步的重要手段；

医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步；

5、推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。

希望以上内容能对您有所帮助，如果您还有其它问题请咨询专业律师。

法律依据：中华人民共和国国务院令第735号《医疗保障基金使用监督管理条例》第八条医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。

基本养老保险基金投资管理办法

基本医疗保险基金支付范围由国务院医疗保障主管部门组织制定，具体规定如下：

1、基本医疗保险基金支付范围由国务院医疗保障主管部门组织制定，并应当听取国务院卫生健康主管部门、中医药主管部门、药品监督管理部门、财政部门等的意见；

2、省、自治区、直辖市人民政府可以按照国家有关规定，补充确定本行政区域基本医疗保险基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障主管部门备案；

3、国务院医疗保障主管部门应当对纳入支付范围的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等组织开展循证医学和经济性评价，并应当听取国务院卫生健康主管部门、中医药主管部门、药品监督管理部门、财政部门等有关方面的建议。

基本支付范围如何界定？

1、符合医疗收费标准；

2、符合基本医疗保险用药目录；

3、符合基本医疗保险诊疗项目目录；

4、符合基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准；

5、符合定点医疗机构和定点零售药店管理规定；

6、符合基本医疗保险转院转诊和异地就医规定；

7、符合特殊检查、特殊治疗的管理办法；

8、符合特定门诊病种目录；

9、符合国家和省、市其他有关基本医疗保险规定。

哪些不属于基本医疗保险基金的支付范围

1、因本人故意行为如自伤、斗殴、、酗酒、无证驾驶车辆、船舶或因本人违法违规行为造成伤病的；

2、属于生育、工伤、、医疗事故的；

3、施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的；

4、属于预防保健、康复、疗养的；

5、出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的；

6、在医疗机构挂床治疗或同时在两家以上(含两家)医疗机构就医的；

7、家庭病床的医疗费用（如属特定门诊病种范围的，其治疗费用按特定门诊的有关规定支付）；

8、超过七天的出院带药，住院期间自行购药，无详细记录的药品，家属、陪人等非当事人的检查、治疗、用药，与特定门诊病种、住院疾病病情无关的检查、治疗、用药等费用。

法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二十七条

参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

第二十八条

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

基本医疗保险基金支付范围由谁组织制定

法律分析：基本养老保险基金是广大群众的“养命钱”，也是重要的公共资金。当前，随着覆盖城乡的社会保障体系不断完善，养老基金积累快速增加，现行政策规定的银行存款、购买国债方式已不能适应基金保值增值的需要；我国经济发展进入新常态，人口老龄化挑战愈益严峻，养老基金支付压力逐步加大。对此，要在继续加强基金管理的同时，加快完善基金投资政策，拓宽投资渠道，积极稳妥地开展养老基金的投资运营，实现基金的保值增值。这不仅有利于增强制度的吸引力，调动参保积极性，扩大覆盖面；更有利于拓宽基金来源，增强养老基金的支撑能力，促进制度可持续发展。

为了提高基本养老保险基金收益水平，实现基金保值增值，促进养老保险制度健康持续发展，按照党的十八届三中全会关于“加强社会保险基金投资管理和监督，推进基金市场化、多元化投资运营”要求和国务院工作部署，人力资源社会保障部、财政部会同有关部门研究起草了《基本养老保险基金投资管理办法》。

法律依据：《基本养老保险基金投资管理办法》

第一条为了规范基本养老保险基金投资管理行为，保护基金委托人及相关当事人的合法权益，根据社会保险法、劳动法、证券投资基金法、信托法、合同法等法律法规和国务院有关规定，制定本办法。

第二条本办法所称基本养老保险基金(以下简称养老基金)，包括企业职工、机关事业单位工作人员和城乡居民养老基金。

第三条各省、自治区、直辖市养老基金结余额，可按照本办法规定，预留一定支付费用后，确定具体投资额度，委托给国务院授权的机构进行投资运营。委托投资的资金额度、划出和划回等事项，要向人力资源社会保障部、财政部报告。

第四条养老基金投资应当坚持市场化、多元化、专业化的原则，确保资产安全，实现保值增值。

第五条养老基金投资委托人（以下简称委托人）与养老基金投资受托机构（以下简称受托机构）签订委托投资合同，受托机构与养老基金托管机构（以下简称托管机构）签订托管合同、与养老基金投资管理机构（以下简称投资管理机构）签订投资管理合同。委托人、受托机构、托管机构、投资管理机构的权利义务，依照本办法在养老基金委托投资合同、托管合同和投资管理合同中约定。

第六条养老基金资产独立于委托人、受托机构、托管机构、投资管理机构的固有财产及其管理的其他财产。委托人、受托机构、托管机构、投资管理机构不得将养老基金资产归入其固有财产。

第七条委托人、受托机构、托管机构、投资管理机构因养老基金资产的管理、运营或者其他情形取得的财产和收益归入养老基金资产，权益归养老基金所有。

第八条受托机构、托管机构、投资管理机构和其他为养老基金投资管理提供服务的法人或者其他组织因依法解散、被依法撤销或者被依法宣告破产等原因进行清算的，基金资产不属于其清算财产。

第九条养老基金资产的债权，不得与委托人、受托机构、托管机构、投资管理机构和其他为养老基金投资管理提供服务的自然人、法人或者其他组织固有财产的债务相互抵销；养老基金不同投资组合基金资产的债权债务，不得相互抵销。

第十条养老基金资产的债务由基金资产本身承担。非因养老基金资产本身承担的债务，不得对基金资产强制执行。

第十一条养老基金投资按照国家规定享受税收优惠。具体办法由财政部会同有关部门另行制定。

第十二条国家对养老基金投资实行严格监管。养老基金投资应当严格遵守相关法律法规，严禁从事内幕交易、利用未公开信息交易、操纵市场等违法行为，严禁通过关联交易等损害养老基金及他人利益、获取不正当利益。任何组织和个人不得贪污、侵占、挪用投资运营的养老基金。

北京市企业职工生育保险规定

法律分析：基本医疗保险基金支付范围由国务院医疗保障主管部门组织制定，并应当听取国务院卫生健康主管部门、中医药主管部门、药品监督管理部门、财政部门等的意见。

省、自治区、直辖市人民政府可以按照国家有关规定，补充确定本行政区域基本医疗保险基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障主管部门备案。

国务院医疗保障主管部门应当对纳入支付范围的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等组织开展循证医学和经济性评价，并应当听取国务院卫生健康主管部门、中医药主管部门、药品监督管理部门、财政部门等有关方面的意见。评价结果应当作为调整基本医疗保险基金支付范围的依据。

法律依据：《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 第八十五条 基本医疗保险基金支付范围由国务院医疗保障主管部门组织制定，并应当听取国务院卫生健康主管部门、中医药主管部门、药品监督管理部门、财政部门等的意见。

省、自治区、直辖市人民政府可以按照国家有关规定，补充确定本行政区域基本医疗保险基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障主管部门备案。

国务院医疗保障主管部门应当对纳入支付范围的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等组织开展循证医学和经济性评价，并应当听取国务院卫生健康主管部门、中医药主管部门、药品监督管理部门、财政部门等有关方面的意见。评价结果应当作为调整基本医疗保险基金支付范围的依据。

第一章　总则第一条　为保障企业职工生育期间得到必要的经济补偿和医疗保障，根据《中华人民共和国劳动法》和有关法律、法规，结合本市实际情况，制定本规定。第二条　本规定适用于本市行政区域内的城镇各类企业和与之形成劳动关系的具有本市常住户口的职工。第三条　市劳动保障行政部门负责全市生育保险工作。

区、县劳动保障行政部门负责本行政区域内的生育保险工作。

市和区、县劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构具体承办生育保险事务。第四条　财政、审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。

卫生、药品监督、价格、计划生育等部门在各自职责范围内，协助劳动保障行政部门做好生育保险工作。第二章　生育保险基金第五条　生育保险基金按照以支定收，收支平衡的原则统一筹集，纳入财政专户，实行收支两条线管理。第六条　生育保险基金由下列各项构成：

（一）企业缴纳的生育保险费；

（二）基金的利息；

（三）滞纳金；

（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。第七条　生育保险费由企业按月缴纳。职工个人不缴纳生育保险费。

企业按照其缴费总基数的0.8％缴纳生育保险费。企业缴费总基数为本企业符合条件的职工缴费基数之和。

职工缴费基数按照本人上一年月平均工资计算；低于上一年本市职工月平均工资60％的，按照上一年本市职工月平均工资的60％计算；高于上一年本市职工月平均工资3倍以上的，按照上一年本市职工月平均工资的3倍计算；本人上一年月平均工资无法确定的，按照上一年本市职工月平均工资计算。第八条　生育保险费缴费标准需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案，报市人民政府批准后公布施行。第九条　企业缴纳的生育保险费，由社会保险经办机构委托企业的开户银行以“委托银行收款（无付款期）”的结算方式按月扣缴。

社会保险经办机构应当为企业和职工建立缴费记录。第十条　生育保险费的征缴按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和《北京市社会保险费征缴若干规定》的规定执行。第三章　生育保险待遇第十一条　职工享受生育保险待遇，应当符合国家和本市计划生育的有关规定。第十二条　生育保险基金支付范围包括：

（一）生育津贴；

（二）生育医疗费用；

（三）计划生育手术医疗费用；

（四）国家和本市规定的其他费用。第十三条　生育保险基金支付标准需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案，报市人民政府批准后公布施行。第十四条　女职工正常生育的产假为90天；难产的增加15天，多胞胎生育的每多生育1个婴儿增加15天，晚育的增加30天。

女职工妊娠不满4个月流产的产假为15天至30天，妊娠满4个月以上流产的产假为42天。第十五条　生育津贴按照女职工本人生育当月的缴费基数除以30再乘以产假天数计算。

生育津贴为女职工产假期间的工资，生育津贴低于本人工资标准的，差额部分由企业补足。第十六条　生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药品费。

计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。

生育、计划生育手术医疗费用符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的，由生育保险基金支付。第十七条　生育保险基金支付生育、计划生育手术医疗费用的结算办法，由市劳动保障行政部门制定。第十八条　职工生育、实施计划生育手术应当按照本市基本医疗保险就医的规定到具有助产、计划生育手术资质的基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医。

职工就医应当出示《北京市医疗保险手册》；需住院治疗的，在办理住院手续时应当同时出示《北京市生育服务证》，并由定点医疗机构留存复印件。第十九条　下列生育、计划生育手术医疗费用生育保险基金不予支付：

（一）不符合国家或者本市计划生育规定的；

（二）不符合本市基本医疗保险就医规定的；

（三）不符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的；

（四）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用；

（五）因医疗事故发生的医疗费用；

（六）治疗生育合并症的费用；

（七）按照国家或者本市规定应当由个人负担的费用。